《NeurologicClinics》杂志年2月[Feb;37(1):63-83.]将刊载美国佛罗里达大学的WoodmanseeWW撰写的《妊娠期的垂体疾病。PituitaryDisordersinPregnancy》（doi:10./j.ncl..09..）

妊娠与垂体激素功能的改变和垂体增大有关。由于已知的激素状态改变，妊娠期垂体功能障碍的诊断具有挑战性。垂体疾病相对常见；随着医疗保健的进步，越来越多患有垂体疾病的女性能够怀孕。管理措施包括优化激素功能和密切监测妊娠期间肿瘤进展的征象。针对肿瘤的药物治疗通常会在妊娠期间停药，但如果有肿瘤生长的证据，可以重新开始用药。大多数女性在妊娠期间不会出现侵袭性肿瘤生长，在分娩前可以保守处理。

要点

●有肿瘤增大时，必须密切监测肿块占位效应和激素变化。正常妊娠与垂体增大和垂体激素生理变化有关。

●垂体功能异常可导致不孕，高泌乳素血症是中枢性性腺功能减退最常见的原因之一。

●垂体腺瘤比较常见，所有患者均应进行肿块占位效应和垂体激素功能减退和功能亢进的评估，。

●垂体激素缺乏必须在妊娠前和妊娠中得到充分的替代。

●患有垂体腺瘤的妇女在妊娠期间可能会

●妊娠可能与垂体出血和垂体炎等并发症有关。

图1.评价垂体/鞍区肿瘤,患者的一般方法。

促甲状腺激素（TSH）垂体腺瘤

产生促甲状腺激素（TSH）的垂体腺瘤是所有垂体肿瘤中最罕见的肿瘤，发病率小于1%，估计患病率约为每百万人2.8例。患者周围甲状腺激素(T4和T3)升高，促甲状腺激素（TSH）未受抑制，有甲状腺功能亢进的症状和体征。由MRI和下丘脑垂体甲状腺轴动态检查显示确诊垂体腺瘤，有助于区分另一种罕见的遗传病症被称为甲状腺激素抵抗（resistancetothyroidhormone）。TSH的自主分泌是通过轴的刺激和抑制尝试的结果。患有促甲状腺激素（TSH）垂体腺瘤的患者显示TSH对促甲状腺激素释放激素的反应迟钝（blunted），在T3给药后，不能抑制TSH。α亚基(促甲状腺激素释放激素[TRH]是TSHβ和a亚基的异质二聚体[heterodimer])水平经常升高。治疗的选择是垂体肿瘤切除,因为在控制激素分泌过多方面，一般是非常有效的。如果手术未能成功切除整个肿瘤或患者不适合接受手术，生长抑素类似物有对肿瘤有缩小及TSH分泌减少伴甲状腺功能恢复正常（restorationofeuthyroidism）。有时抗甲状腺药物，如甲硫咪唑（methimazole），用药后能使甲状腺功能正常。

考虑到这是一个如此罕见的肿瘤，尚缺乏关于促甲状腺激素垂体瘤的孕妇与妊娠相关结果的数据。与其他分泌性激素垂体肿瘤患者同样的一般治疗原则也适用于管理这些患者。如果孕前患者服用生长抑制类似物，如果可能，在妊娠前应予以停药，并在妊娠期间停止继续使用，除非有疾病进展的证据。甲状腺功能正常（Euthyroidism）对母体和胎儿的结果非常重要，受孕和怀孕期间甲状腺功能正常也很关键。如有需要，怀孕期间可服用抗甲状腺药物，以治疗由促甲状腺激素的肿瘤引起的甲状腺功能亢进。

图2.孕妇垂体腺瘤的一般治疗。

垂体功能低下

当部分或全部丧失垂体功能会发生垂体功能减退或通常会影响出现垂体前叶功能障碍。垂体功能减退可能是先天的，也可能是后天的。获得性原因通常是由于涉及鞍区/鞍上区域或如手术或放疗等相关治疗引起的结构损伤。手术引起的垂体功能不全与肿瘤的大小和位置，以及神经外科医生的经验有关。最近包括80例患者的研究在大型垂体中心由经验丰富的外科医生进行接受内镜下经蝶窦垂体手术，证明从术前基线增加的垂体功能低下的发病率只有6.3%。其他原因包括浸润性/炎性、感染性、血管性或创伤性垂体疾病。药物治疗可导致功能性或慢性垂体功能不全。例如含鸦片的药物引起性腺功能减退和垂体功能减退，及免疫检查点抑制剂(如用于恶性黑色素瘤的恶性肿瘤的抗细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）和抗-PD-1)引起的垂体炎也会导致垂体功能减退。视病因和受影响的激素系统而定，垂体功能减退可隐匿地表现为慢性轻微的(subtle)症状或如肾上腺危象，出现急性危及生命的症状。任何激素缺乏的组合都会有可能。患者会根据靶器官的激素缺失而出现症状。依据临床病史、检查、实验室结果所显示的激素缺乏进行诊断。每个激素轴都应该得到评估，实验室检测与前面所讨论的鞍上占位的评估概述相同。ACTH和GH缺乏常常需要刺激测试以确认垂体激素缺乏。垂体后叶功能障碍与精氨酸加压素(抗利尿激素)缺乏有关，会导致尿崩症。尿崩症的症状与如果摄水受到限制，由于加压素缺乏不能浓缩尿有关，出现包括多饮多尿，和高钠血症。可以进行禁水试验（Awaterdeprivationtest）来确诊。

垂体功能减退的治疗中包括靶器官激素缺乏的替代。幸运的是，除了泌乳素所有的靶内分泌激素都可以被替换。美国内分泌学会在年发布的指南，概述了建议对于包括孕妇的垂体功能减退的最佳激素替代，表1对此进行了简要总结。

表1

垂体功能减退的评价与管理综述

激素缺乏

靶器官

临床表现

诊断

治疗

监测

ACTH（促肾上腺皮质激素）

肾上腺

恶心，呕吐，头晕，疲劳，低血压，电解质异常

皮质醇降低

ACTH刺激试验

糖皮质激素（GCC）；首选氢化可的松

临床情况，避免过度更换

TSH（促甲状腺素

甲状腺

体重增加,疲劳,便秘，脱发，不耐寒、认知功能障碍

游离T4或总T4降低与

TSH正常/降低

左旋甲状腺素

临床反应，游离T4或总T4，不能使用TSH

FSH/LH

性腺

不育

女性(W):月经紊乱

男性(M):阳痿

雌二醇(W)降低或睾酮(M)降低

FSH/LH正常/降低

绝经前考虑激素替代治疗（HRT）

W:雌激素/孕激素

M:睾酮

临床反应，W:月经，

M:勃起功能，前列腺特异性抗原（PSA），前列腺检查，红细胞压积（Hct）,睾酮水平

GH（生长激素）

肝脏

向心性肥胖，疲劳，生活质量受损

IGF-I降低

生长激素刺激试验

生长激素

临床反应，IGF-1水平

PRL(泌乳素)

乳腺

不能泌乳

泌乳素降低

无

无

AVP（抗利尿激素

肾脏

多饮多尿，不能浓缩尿液

禁水试验

去氨加压素（DDAVP）

临床反应，尿量，电解质

妊娠期间，患有垂体功能减退症的孕妇应继续进行大部分的激素替代治疗。在妊娠期间，甲状腺激素和肾上腺机能不全一定要得到治疗，以利于最佳胎儿发育和母亲的健康。肾上腺机能不全可应用糖皮质激素替代，使用氢化可的松（hydrocortisone）治疗成为首选的配方。氢化可的松成为首选的部分原因是胎盘11-β羟化类固醇脱氢酶代谢（11-βhydroxysteroiddehydrogenase），保护胎儿避免过度暴露。与未怀孕的病人一样，氢化可的松的剂量一般为每天15-20毫克，分次服用，并根据临床情况而定。一般来说，在孕早期，孕妇不需要增加糖皮质激素的替代剂量，但随着妊娠进展可能需要较高剂量。在患病期间和给药时需要给予氢化可的松的应急剂量(stressdosing)。由于醛固酮系统完整，中枢性肾上腺机能不全患者不需要进行盐皮质激素替代。

在妊娠期间，应该继续使用甲状腺激素替代，目标是保持游离或总T4水平在正常范围内。在妊娠期，由于甲状腺素结合球蛋白增加，白蛋白相对减少，许多游离T4检测并不准确;因此,如果没有检测方法和没有妊娠中期游离T4的特异性参考范围，有人主张妊娠期间监测总T4水平，并按50%上调参考值范围。。由于中枢性甲状腺功能减退症是由于TSH缺乏所致，TSH不能可靠地用于指导治疗。还应该认识到，在妊娠期间，对甲状腺激素的需求会增加，甲状腺功能减退症患者在妊娠期间需要增加左旋甲状腺素（levothyroxine）的剂量。应建议女性在证实怀孕后，立即通知临床医生，检查甲状腺激素水平和调整左旋甲状腺素的剂量。怀孕期间应密切监测甲状腺状况。妊娠期间，应使甲状腺功能正常，因为甲状腺功能低下会导致不良的妊娠结果和胎儿神经认知发育不良。中枢性尿崩症的女性患者在妊娠期间应继续使用去氨加压素（desmopressin）(DDAVP)替代治疗，并且调整剂量期以控制多饮多尿症状并维持正常电解质水平。在妊娠期间由于胎盘加压素（placentalvasopressinase）的作用，使精氨酸抗利尿激素（argininevasopressin）降解，去氨加压素（DDAVP）的剂量也要增加。

成人生长激素缺乏与向心性肥胖、疲劳、生活质量受损、血脂状况不佳有关。许多患者接受长期GH替代治疗。尽管关于在怀孕期间继续使用生长激素的数据很少，研究已经证明不需要生长激素替代可以怀孕成功。一般推荐在妊娠期间停止生长激素治疗，因为缺乏有关怀孕期间使用的安全数据。胎盘会产生一种不同的生长激素，在妊娠期间调节母体的IGF-I。

最后，不孕症常见于垂体功能减退的女性。普遍存在于女性的中枢性性腺功能减退。所有患有中枢性性腺功能减退症的女性，以及许多其他激素缺乏的女性需要辅助生殖。

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