2.经鼻内镜手术

近年，随着技术的进步以及微创理念的广泛深入，经鼻内镜手术逐渐被推广。鞍内型颅咽管瘤为经鼻内镜手术（endoscopicendonasalsurgery,EES）的最佳适应证，鞍内型突破鞍隔向鞍上生长的颅咽管瘤，可采用扩大经鼻蝶入路（expandedendonasalapproach,EEA）。

内镜经鼻手术具有如下优势：①镜像清晰，角度广，无死角，便于垂体–垂体柄暴露和保护，利于肿瘤全切；②神经血管结构牵拉小，术后视功能障碍、下丘脑缺血性损伤等发生率低；③镜下直视肿瘤及毗邻重要结构，便于及时调整手术策略。

现有多数研究表明手术切除程度与生存率存在显著相关性，倡导初次患者进行根除切除，避免反复手术，降低手术风险；术后残留病灶推荐辅助放疗。瘤体巨大、鼻腔狭窄等患者，不能盲目追求微创而致使手术失败、瘤体残留。手术医生应该根据不同分型的颅咽管瘤，在不同手术方式的优势与代价之间进行权衡，选择最佳预后的入路。

围手术期水电解质紊乱的治疗

颅咽管瘤术后发生尿崩症比例较高，儿童尿崩症诊断标准为：尿量或饮水量＞mL/（m2·d）。典型过程分为3个阶段：术后症期（术后1～3d），低血钠期（术后3～9d），长期尿崩症期（术后7～9d之后）。

应该在严密监测出入量和电解质的前提下，及时调整输入量以及输入液体的电解质比例，保持患者在手术后急性期内基本的水电解质平衡状态。可口服或静脉应用去氨加压素控制尿崩症，从小剂量起始，0.～0.05mg/次，q8h或q12h，根据学电解质及尿量酌情调整去氨加压素的剂量，至维持尿量及血电解质正常为宜。

对于高钠血症，限制钠盐和含钠液体输入；动态监测血钠水平，如果血钠水平继续上升，可以胃管定期注入白开水，并注意糖皮质激素的补充，必要时血液滤过；注意如果开始限尿治疗，谨慎使用降血钠治疗，防止血钠水平迅速下降导致严重后果。同时应监测血糖水平，若存在血糖升高，加重患者高渗状态，可以泵入胰岛素降糖。

对于严重低钠血症，如血钠低于mmol/L,可予3%NaCl6mL/（kg·次），预期提高5mmol/L（5mEq/L）血钠浓度。原则上第1个24h内限制血钠上升＜10mmol/L，随后每日血钠上升＜8mmol/L，达到目标血钠～mmol/L。

围手术期内分泌替代治疗

颅咽管瘤围手术期应该重点

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