诊断、治疗需要除恶务尽，全面分析、本质推理

----以1例垂体瘤术后患者死亡的案件为例

医疗纠纷案件处理，一方面在于维护当事人的权利，另一方面，从过错中吸取教训,避免类似情形的出现，可能是更为深刻的意义。

在《诊断、治疗，是在遇到患者之前》的一篇文章中，讲的是诊断治疗中，医生没有意识到风险，是因为没有事先考虑到多种可能性，寻找依据和解决方法。由此导致的后果，由于专业知识和方法没有提前储备，在风险发生时，就无法识别风险，没有意识到风险，无法消除或者防范风险。

风险的发生，还有一种情况，就是已经意识到异常情况，但是意识到异常情况背后的真实风险,未能及时采取有效措施消除风险，任由风险和问题的存在，丧失了避免风险发生的机会。

题目中，“除恶务尽”是一种态度，“全面分析、本质推理”是贯彻这种态度的方法。举一个垂体瘤术后患者死亡的案例。

一、基本情况：

3月5日，患者因垂体瘤住院治疗。3月12日进行内镜经鼻垂体瘤切除术，手术记录记载：术中出血剧烈，止血困难。

3月12日晚上11:10头颅CT平扫：鞍区、环池内见少量积血，建议追随观察，及时复查。

3月12日19：34，临时医嘱：盐酸甲氧氯普胺注射液（功能：止吐）

3月12日19：34，临时医嘱：吲哚美辛栓（退烧）

3月13日14:09头颅CT平扫：术区、脑室、环池较多出血，较年3月12日头颅CT影像所示增多，蛛网膜下腔出血。

3月13日上午患者感觉呼吸困难，曾有呕吐。

3月14日11：20，患者发热。

3月14日12：30，患者呼吸骤停。

3月14日13：47头颅CT平扫：术区、脑室较多出血，蛛网膜下腔出血，第四脑室较前扩大。肺部CT平扫：两肺多发炎性实变。

3月14日14：40进行第二次手术：内镜经鼻蝶原切口入路去除鞍上血肿术。

手术后一直昏迷，在重症监护室，一直用呼吸机，无自主呼吸。

3月18日患者宣告死亡。死亡证明记载：死亡原因：中枢性呼吸衰竭。

二、医院存在的过错：

1、“被鉴定人3月12日行‘内镜经鼻垂体瘤切除术’，术后腰大池持续引流出血性液，3月12、13日头颅CT均提示鞍区血肿，直至3月14日12：35突然出现呼吸暂停后13：47行颅脑CT提示颅内出血增多，医方直至3月14日14：40才进行手术，医方术后对患者的病情变化注意义务不足，采取处理措施不够积极，存在不足。”

2、“被鉴定人3月14日病情发生呼吸暂停、尿崩等症状，结合其复查的头颅CT片显示，均表明其脑干及下丘脑继发性受损，但医方采取了“经鼻蝶入路瘤腔血肿清除术”的术式进行血肿清除，术后患者病情未见缓解，故认为医方该手术方式选择存在不足。”

三、过错以及原因分析：

1、患者术后出现脑内出血,医生未采取积极处理方式,存在过错。

3月12日下午11:10头颅CT平扫：鞍区、环池内见少量积血。

3月13日14:09颅脑CT检查：术区、脑室、环池较多出血，较年3月12日头颅CT影像所示增多，蛛网膜下腔出血。

《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》术后出血的处理：“1．术后出血：表现为术后数小时内出现头痛伴视力急剧下降，甚至意识障碍、高热、尿崩症等下丘脑紊乱症状。应立即复查CT，若发现鞍区或脑内出血，要采取积极的方式，必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿。”

患者3月12日进行手术，术后当天晚上11：00出现术区出血，3月13日颅脑CT检查出血增多，范围扩大。

根据上述诊疗规范，发现鞍区或脑内出血，医生应当采取积极方式，必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿。但是，如何确定“必要时”？

《外科学》脑损伤（颅内血肿）的处理：在采用脱水剂的同时，须严密观察及特殊检测（CT检测、颅内压监测、脑诱发电位），并做好随时手术的准备，如备血、剃头等，一旦有手术指征，须尽早进行手术。

根据以上诊疗规范，需要医生严密观察以及进行特殊监测，确定患者病情是否符合手术指征，“必要时”是指“具备手术指征”，一旦有手术指征，须尽早进行手术。

2、医生已经发现患者术后出血，为什么没有采取积极措施？

一是，可能没有意识到，患者术后出血所代表的危险。

继发性脑干损伤继发于其他严重的脑损伤之后，因脑疝或脑水肿而引起脑干损伤。当延髓的吸气和呼气中枢受损时，则发生呼吸停止。当延髓损伤严重时，表现为呼吸心跳迅速停止。

患者术后出现术区、脑室、环池较多出血、蛛网膜下腔出血，并且与前一天相比，出血范围扩大，出血量增加，说明出血持续进展。

如果出血量持续增加，会引起继发性脑干损伤，严重时可引起呼吸心跳迅速停止。

患者术后出血，基于某一个时点，出血量和范围不足以对患者生命构成威胁，但是对医生而言，不能仅仅依据目前的情况或者现象去作出诊断和治疗，而是需要考虑疾病的发展、变化，从病理生理的层面，动态地去考虑、分析疾病，从本质上去推理疾病可能的发展、转归，如何采取措施监测病情，避免疾病进展，避免不良后果的发生。

如果仅仅是基于某一个时间点静态去考虑，就可能看不到病情背后的本质，就容易作出错误判断。

就如本案来讲，基于3月13日这一个时间点，患者颅内出血量不大，患者也没有出现生命体征的异常变化。但是，患者的病情发展趋势是危险的，如果持续进展，就很可能引起脑干继发性损伤，引起呼吸、心跳停止。这些危险，需要进行本质分析推理，透过病情的表象，在病理生理层面才能看到。

所以，医生没有意识到患者术后出血所代表的危险，可能是没有从病理生理的层面进行分析和推理，没有看到患者病情的真实本质。

二是，没有深入思考，未能明确诊疗规范所表达的真实含义，没有将相关处理措施串联起来。

《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》术后出血的处理：“1．术后出血：表现为术后数小时内出现头痛伴视力急剧下降，甚至意识障碍、高热、尿崩症等下丘脑紊乱症状。应立即复查CT，若发现鞍区或脑内出血，要采取积极的方式，必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿。”

上述规范中“必要时“，是指具备手术指征，而判断是否具备手术指征，需要结合颅内出血的适应症。

上述规范中“要采取积极的方式”，不只是包括手术，还包括严密观察病情以及进行特殊监测。这些措施，需要结合颅内出血的相关诊疗规范。

我们看到，在这个案例中，在患者呼吸停止之前，医生没有按照诊疗规范采取积极措施（病情观察与特殊监测，再次手术），有可能没有深入思考，未能明确诊疗规范所表达的真实含义，没有将手术适应症，没有将严密观察病情等措施与垂体瘤手术后出血的处理措施串联起里。所以，医生未能遵守诊疗规范，未能采取正确的处理措施，从而导致出错。

3、患者已经出现尿崩，医生没有采取积极措施，存在过错。

年3月14日07：14病程记录记载：3月13日尿量ml。

年3月14日10：02病程记录记载：血氧饱和度降低为91%。

年3月14日12：35呼吸暂停。

年3月14日13：47头颅CT平扫：术区、脑室较多出血，蛛网膜下腔出血，第四脑室较前扩大。

《外科学》“尿崩症：为下丘脑受损所致，尿量每日＞ml。”

年3月14日07：14病程记录记载：3月13日尿量ml。由此证明，3月13日已经出现尿崩，说明下丘脑已经受到损伤，患者的病情持续进展。

这个时间，医生可以进行颅脑CT确认颅内出血情况，以判断患者真实病情，如果符合手术指征，应当立即进行手术。但是直到3月14日12：30分患者出现呼吸骤停之前，医生都没有为患者进行颅脑CT检查，存在过错，延误诊疗。

其出错的原因就如我们前面的分析，可能是没有从病理生理的层面进行分析和推理，没有看到患者病情的真实本质，并没有考虑到尿崩所代表的下丘脑损伤以及患者的并且在持续进展，由此导致虽然医生发现尿崩异常情况，但是，未能意识到异常背后所代表的真实含义。由此导致延误诊疗，出现错误。

4、患者进行瘤腔血肿清除术后,病情并未好转。

手术后患者病情未能好转，可能有两个原因，一是患者病情较重。二是手术方式可能存在问题。

患者出现的是呼吸骤停，并不是呼吸心跳骤停，说明脑干继发性损伤是存在的，但是至少比“呼吸心跳骤停”轻一些。患者手术后使用呼吸机能够维持生命，医院出具的死亡证明中，死亡原因为中枢性呼吸衰竭，由此也说明，患者脑干损伤至少比“呼吸心跳骤停”轻一些。

年3月14日13：47头颅CT平扫：术区、脑室较多出血，蛛网膜下腔出血，第四脑室较前扩大。

（1）患者出血范围不仅仅是在手术区域，脑室也有出血。

（2）在颅脑损伤的急性期，脑脊液循环受阻及伴随而来的脑积水，有时是因凝血块(由于脑室的严重出血或脑内出血灶的血块破溃)所引起的。由第四脑室正中孔和侧孔梗阻引起侧脑室、第三脑室、中脑导水管以及第四脑室的脑积水。

患者第四脑室扩大，代表出现梗阻性脑积水。

根据《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》术后出血的处理，“若发现鞍区或脑内出血，要采取积极的方式，必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿”。

《中国脑出血诊疗指导规范》“4.脑室出血4.1外科治疗适应证：4.1.2出血量较大,超过侧脑室50%,GCS＜8分,合并梗阻性脑积水者行脑室钻孔外引流。

患者呼吸骤停以后，进行第二次手术，手术仅是对术区的血肿进行清除，未处理脑室出血，第四脑室扩大，也没有考虑，手术方式值得商榷。

5、手术方式不当的原因，可能在于未能全面分析患者病情，未能进行本质推理，导致考虑不全面，采取手术方式不当。

患者手术后呼吸骤停，说明脑内出血造成患者脑干继发性损伤。但是引起脑干继发性损伤的原因，不仅仅是术后术区范围出血，脑室出血或者说脑出血破入脑室以及第四脑室扩大也是继发性脑干损伤的原因。

鉴定时，医生说，不清楚患者出现呼吸暂停的原因，手术区域出血并不多。

但是，需要注意的是，患者脑室也有出血，第四脑室扩大，都是引起脑干损伤的原因。医生未能全面分析病情，未能充分考虑病情所代表的本质问题，由此造成的结果是，忽视了脑室出血、第四脑室扩大对脑干损伤的影响，仅对手术区域出血进行处理，手术方式不当。

另外，手术后，患者病情没有好转，有可能是病情本身的原因，但同时也应该考虑到可能是因为手术方式不当的原因。

毕竟客观检查已经显示：不仅仅是手术区域出血，脑室也有出血，第四脑室扩大。

但是，在存有疑问的情况下，医生没有追根求源，而是任由疑问存在不去解决，丧失了救治患者的机会。

就全案来讲，患者手术后出现颅内出血，这是一个异常情况，但是医生没有针对这个异常情况进行处理.在患者出现呼吸骤停以后，对于CT检查所体现的术区出血、脑室出血、第四脑室扩大，仅处理了术区出血，没有考虑脑室出血以及第四脑室扩大。

所谓细节决定成败，正是因为一个个的细节没有考虑到，导致患者的病情进展。如果能够把握细节（术后出血持续进展、尿崩），早期识别异常情况所代表的真实含义，早期诊断，早期治疗，是有可能中断病程，挽救患者生命的。即使在呼吸暂停之后，全面考虑（术区出血、脑室出血、第四脑室扩大），进行正确的治疗，也是存在救治患者生命的可能。

所以，医生出错的根本原因在于，诊断、治疗的过程中没有做到“除恶务尽”，没有对患者的病情进行全面分析、遗漏病情，没有对患者的病情在病理生理的层面进行本质分析，没有发现患者症状体征所代表的真实病情，没有早期对病情作出正确的诊断与治疗，由此导致患者病情进展，出现呼吸暂停，之后又遗漏脑室出血、第四脑室扩大，导致手术方式不当，延误诊疗。

所以，诊断、治疗需要除恶务尽，只有全面分析、本质推理，才能看到疾病的全貌以及本质,才能防范出错。“除恶务尽”是一种态度，“全面分析、本质推理”是贯彻这种态度的方法。